南充文化旅游职业学院

2020级新生心理普查约谈记录单

姓   名                     学  号                 

院系 /专业                              联系电话                    

基本症状描述：

初步诊断：

1、没有问题，无需心理咨询  （       ）

2、适应问题

继续关注，无需心理咨询     （        ）

          需要心理咨询     （        ）

3、心理障碍和精神疾病      （        ）

备注：

 是否需要进一步诊断：

                                 年     月     日

                                 辅导老师签名：